第三節 膽脹

膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病。

膽脹多發生于40歲至65歲年齡組，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。

膽脹病始見于《內經》�！鹅`樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息�！辈粌H提出了病名，而且對癥狀描述也很準確�！秱�寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些癥狀，如《辨太陽病脈證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其后《癥因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案，為后世臨床辨證治療積累了經驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗，同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現在也可用中醫藥綜合治療，取得成功。

膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反復發作為主癥的疾病，均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機郁滯，或郁而化火，膽液失于通降即可發生膽脹。

1．膽腑氣郁憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯于膽，則發為膽脹。

2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣郁膽郁則引起脹痛，痛脹發于右脅，而為膽脹。

3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣郁，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。

此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。

膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣郁，膽液失于通降。病位在膽腑，與肝胃關系最為密切。日久不愈，反復發作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。

【臨床表現】

本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢，多反復發作，時作時止，部分病例為急性起病。復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

【診斷】

1．以右脅脹痛為主癥。

2．常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥。

3．起病緩慢，多反復發作，時作時止，復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助于診斷和鑒別診斷。

【鑒別診斷】

1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣郁，膽失通降而致的右脅脹痛為特征，伴有惡心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之癥，常因過食肥膩迅即引起發作，病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。

2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，癥狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發，膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病，膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變，有助于胃痛的診斷；B超等檢查發現膽囊病變，則有助于膽脹的診斷。

3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發生，疼痛劇烈，而真心痛則預后兇險，故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節”，脈結代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發，常伴惡心口苦，噯氣等膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見異常。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發作，脹痛持續不解，痛處拒按，口苦發熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發，苔少脈虛者，多屬虛。

2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數者，則為急證；痛勢較緩，無發熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。

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