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      第八節 厥證

      www.jymprj.com 文章來源:本站原創 點擊數: 更新時間:2005-11-17 9:02:02

      厥證是由多種原因引起的,以氣機逆亂,升降失調,氣血陰陽不相接續為基本病機,以突然昏倒,不省不事,或伴有四肢逆冷為主要臨床表現的一種急性病證。病情輕者,一般在短時內蘇醒,醒后無偏癱、失語及口眼喁斜等后遺癥;但病情重者,則昏厥時間較長,甚至一厥不復而導致死亡。

      厥的含義有多種,有指發病形式,“忽為眩仆脫絕”,“突然昏運,不省人事”;有指病理機制,“厥者,盡也”,“厥者,逆也”,言其氣血敗亂,或氣機上逆;有指臨床表現,四肢逆冷、手足不溫者。就本證而言,主要是指前兩者。厥證在臨床上并不少見,尤其以精神情志因素為明顯誘因而發作者,如情緒緊張、恐懼、疼痛等,時有發生。對于本證患者,應采取綜合應急措施,運用多途徑、多渠道的救治手段,以滿足臨床治療上的需要。

      《內經》論厥甚多,含義、范圍廣泛,有以暴死為厥,有以四末逆冷為厥,有以氣血逆亂病機為厥,有以病情嚴重為厥。概括起來可分為兩類表現:一種是指突然昏倒,不知人事,如《素問·大奇論》說:“暴厥者,不知與人言!;另一種是指肢體和手足逆冷,如《素問·厥論》說:“寒厥之為寒熱也,必從五指而上于膝”。后世醫家多在此基礎上各有發揮和深化,主要是兩種學術觀點,一是《傷寒論》《金匱要略》論厥,繼承《內經》中手足逆冷為厥的論點,而且重在感受外邪而發厥。此類厥證在傷寒、溫病學中均有大量深入的研究,屬于外感病中的發厥,對于由外邪而致厥者有重要臨床指導價值。一是論內傷雜病的發厥,指突然發生神志改變的臨床表現。自隋唐以降,歷代醫家多有論述!吨T病源候論》對尸厥的表現進行描述,“其狀如死,猶微有息而不恒,脈尚動而形無知也”。并探討其病機是“陰陽離居,營衛不通,真氣厥亂,客邪乘之”。宋《衛生寶鑒·厥逆》初步提出內傷雜病與外感病的厥之不同點。至明代《醫學入門·外感寒暑》首先明確區分外感發厥與內傷雜病厥證。

      《景岳全書·厥逆》總結明代以前對厥證的認識,提出以虛實論治厥證,切中臨床。此后醫家對厥證的理論不斷充實、完善和系統化,提出了氣、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥,并以此作為辨證的重要依據,指導臨床治療。

      鑒于厥的含義較多,本節厥證所論范圍是以內傷雜病中具有突然發生的一時性昏倒不知人事為主癥,或伴有四肢逆冷表現的病證。至于外感病中以手足逆冷為主,不一定伴有神志改變的發厥,以及后世列為中風范疇之“厥”,均不屬于本節之討論范圍。暑厥發病與外邪有關,根據系統化要求,亦編入本節討論。西醫學中各種原因所致之暈厥、虛脫、中暑等,可參考本節進行辨證論治。

      【病因病機】

      1.體質因素此為厥證的病因之一。體質指人的素質而言,是個體在其生長發育過程中形成的機能與結構上的特殊性,這種特殊性往往決定機體對某些致病因素的易感性。平素氣血運行不暢,或素體陽旺陰虧,或脾虛有痰等,陡遇巨大精神刺激,遂致氣血逆亂,發為厥證。

      2.情志因素主要是指惱怒驚駭恐嚇的情志變動,精神刺激是厥證的主要病因。在通常情況下,情志是人體生理活動的一部分,然而突遇劇烈的情志變動,超過了生理活動所能調節的范圍,就會引起臟腑的功能失調而發病!芭瓌t氣上”、·“驚則氣亂”、“恐則氣下”等即可致氣逆上沖或清陽不升,清竅失靈而發生昏仆致厥。

      3.暴感外邪主要是暑邪,其性炎熱屬陽,內侵人體,傳變迅速,傳人心包,擾亂心神,以致昏不知人而成暑厥。

      厥證的病機主要是氣機突然逆亂,升降乖戾,氣血陰陽不相順接。正如《景岳全書·厥逆》所說:“厥者盡也,逆者亂也,即氣血敗亂之謂也!彼^氣機逆亂是指氣上逆而不順。

      情志變動,最易影響氣機運行,輕則氣郁,重則氣逆,逆而不順則氣厥。氣盛有余之人,驟遇惱怒驚駭,氣機上沖逆亂,清竅壅塞而昏倒為厥;素來元氣虛弱之人,陡遇恐嚇,清陽不升,神明失養而昏仆發厥。升降失調是指氣機逆亂的病理變化。氣的升降出入,是氣運動的基本形式,由于情志、飲食、外邪而致氣的運行逆亂,或痰隨氣升而成痰厥;或食滯中焦,胃失和降,脾不升清而成食厥;或暑熱郁逆,上犯陽明而致暑厥。氣為陽,血為陰,氣與血有陰陽相隨,互為資生,互為依存,氣血的病變也是互相影響的。素有肝陽偏亢,遇暴怒傷肝,肝陽上亢,肝氣上逆,血隨氣升,氣血逆亂于上,發為血厥;同樣,大量失血,血脫氣無以附,氣血不能上達清竅而昏不知人,發為血厥。

      厥證由于體質和病機轉化的不同,又有虛實的區別。大凡氣盛有余者,情志突變,氣逆上沖,血隨氣逆,或挾痰挾食壅滯于上,以致清竅閉塞,不知人事,成為厥之實證;氣虛不足,或大量出血者,清陽不升,氣陷于下,血不上達,氣隨血脫,氣血一時不相順接,以致神明失養,不知人事,四肢不溫,發為厥之虛證。

      【臨床表現】

      厥證乃為內科急癥,臨床上以突然發生一時性的神志異常為證候特征。厥之輕者在昏倒不知人事后可于短時間內蘇醒,醒后感到頭昏乏力,倦怠口干,并無其他明顯后遺癥。厥之重者可一厥不醒,“半日遠至一日”,乃致死亡。

      本病的特點有急驟性、突發性和一時性。急驟發病,突然昏倒,移時蘇醒。往往在發病前有明顯的誘發因素,如情緒緊張、恐懼、驚嚇、疼痛等,發作前有頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等先期癥狀。發作時昏仆,不知人事,或伴有四肢逆冷。由于氣、血、痰、食、暑等厥的不同,又各有相應的不同病史及臨床證候表現。

      【診斷】

      1.患者在發病之前,常有先兆癥狀,如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等,而后突然發生昏仆,不知人事,呈一時性,“移時蘇醒”,發病時常伴有惡心、汗出,或伴有四肢逆冷,醒后感頭暈、疲乏、口干,但無失語、癱瘓等后遺癥。

      2.應了解既往有無類似病證發生。發病前有明顯的情志變動、精神刺激的因素,或有大失血病史,或有暴飲暴食史,或有素體痰盛宿疾。注意詢問發作時的體位、持續時間以及發厥前后之表現。

      3.腦電圖、腦干誘發電位、心電圖、顱腦CT、Mm等檢查有助于診斷。

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